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PORTABILIDADE E “COMPRA” DE CARÊNCIA, QUAIS AS DIFERENÇAS?
Mesmo antes da Lei 9656/98 o aproveitamento de carências cumpridas (erroneamente chamada de “compra de carência” pois não existe pagamento adicional antecipado com a finalidade de pagar por um tempo não decorrido ainda) era uma prática de mercado e continuou depois da Lei.
Cada operadora definia suas próprias regras pois nem a Lei ou as normas complementares emitidas pela ANS obrigavam a operadora receber um beneficiário oriundo de outra operadora sem carência. Isto mudou em 2018 com a edição de RN 438 pela ANS que definiu regras compulsórias para todo o mercado para o “direito de mudar de plano assistencial sem a necessidade de cumprir novas carências ou CPT (cobertura parcial temporária). Diferente do que imaginam a maior parte dos consumidores, nem todos tem direito a exercer a portabilidade de carências.
Para estar elegível a isenção de carência e/ou CPT o beneficiário deve se enquadrar simultaneamente nos seguintes critérios abaixo:
- O vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo
- O beneficiário deve estar adimplente na operadora de origem
- O beneficiário deve ter cumprido prazo de 2 (dois) anos para pleitear isenção de carência e de 3 (três) anos para pleitear isenção de CPT (este prazo cai para 1 e 2 anos se o beneficiário já tiver feito uso da portabilidade anteriormente. Fica assegurado o direito a cumprir saldo remanescente no plano de destino ao beneficiário que estiver em cumprimento de CPT no plano de origem)
- O plano de origem deve ter sido contratado após a Lei 9656/98 (planos novos ou adaptados)
- A faixa de preço deve ser igual (com tolerância de valor 30% acima) ou inferior ao que o beneficiário vinha pagando no plano de origem (será dispensada esta regra se tanto o plano de origem como de destino for um plano Coletivo EMPRESARIAL)
- Se o plano de destino for Coletivo, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano
- A portabilidade não pode ser exercida por pessoas internadas
- Os planos de origem e destino devem ser compatíveis em termos de cobertura assistencial
- O plano de destino tem que estar ativo junto a ANS e não pode estar com sua comercialização suspensa (salvo exceções previstas na norma)
A norma trata ainda das portabilidades especiais e extraordinárias e impede da operadora aplicar agravo no preço ao beneficiário que desejar exercer o seu direito a portabilidade e é neste ponto que começa o sofrimento do consumidor. Nas regras particulares das operadoras para planos individuais ou coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários onde cada uma define o que e como reduz suas carências contratuais (lembrando que a Lei define os máximos dando à operadora liberdade de exigir carências menores), via de regra as operadoras não isentam carência de parto ou de DLP (doenças ou lesões preexistentes) pois seriam “riscos certos” que estariam assumindo sem a devida contraprestação pecuniária pois o beneficiário contribuiu para o plano em uma operadora e se transfere para outra levando apenas a expectativa de gastos assistenciais potencialmente elevados, principalmente em casos de necessidade de UTI neo natal que possuem custos hospitalares extremamente altos.
Vamos lembrar dos aspectos contratuais/atuariais do plano de saúde: os aumentos são definidos pelos gastos e a arrecadação de todo o grupo, é bastante simples de entender. Quando qualquer empresa tem seus impostos aumentados ou elevação nos custos das matérias-primas para não ter prejuízo deverá aumentar o preço final de seu produto. Nos casos de aproveitamento de carências simples (não portabilidade) as operadoras não querem que novos beneficiários (que não contribuíram para o plano) entrem trazendo gastos que impactarão logo adiante no índice de reajuste, é uma regra de proteção ao grupo. Na portabilidade a operadora de destino é obrigada a receber os beneficiários que cumprem os critérios da norma. Temos um paradoxo que a norma produz, ser bom para quem pede transferência mas não é bom para quem recebe a portabilidade, esta é uma leitura meramente de cunho financeiro e estatístico, aqui desprovido de qualquer elemento emocional que este tema sempre levante, até porque não podemos esquecer que estamos falando de PLANOS PRIVADOS e não das obrigações do Estado. Mas a portabilidade está colocada e é um direito do consumidor, mas difícil de ser exercida considerando que ela trás potencial prejuízo a operadora de destino, por este motivo normalmente um corretor de seguros ou vendedor de plano de saúde não poderá fazer a intermediação desta migração e deverá ser feita direto pelos canais de atendimento da operadora.
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