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Os planos de saúde cobrem tudo?
O tema que se relaciona com as exclusões ou limitações de uso em procedimentos ofertados pelos planos de saúde no Brasil tem sido motivo de judicialização, muitas delas abertas via PROCON em diversos lugares no Brasil. Os planos de saúde ficam sempre em evidência no quesito “segmento com as maiores índices de reclamações” mas deve-se considerar um aspecto importante neste volume de reclamações que o PROCON não considera mas é considerado pela ANS, que é a proporção relativa em relação ao número de beneficiários atendidos, olhando desta forma percebemos que o número de reclamações é baixo em relação ao público atendido o que coloca na verdade a maior parte das operadoras com um grau da satisfação elevadíssimo entre os seus usuários, conforme pode ser visto pelas notas da ANS e mesmo do Reclameaqui. Para se ter uma ideia deste universo atendido pelos planos privados todo os sistema possui aproximadamente 50 milhões de pessoas atendidas.
No ano de 2019 as operadoras tiveram gastos assistenciais na ordem de 179 bilhões de reais, um crescimento de 193% em relação ao que era gasto em 2010 sendo que neste período o número de beneficiários foi de 45 para 47 milhões de beneficiários, ou seja, o gasto médio no período por beneficiário de saúde privada no Brasil pulou de R$ 1.311,00 em 2010 para R$ 3.808,00 em 2019 e aqui temos que lembrar um tema que já abordei antes, de que estamos falando de saúde privada e que todos os gastos serão repassados a todos os usuários da operadora na forma de aumento dos planos, pois diferente da saúde pública, onde o governo estabelece um orçamento para o SUS mas se faltar dinheiro terá que complementar tirando de outras fontes ou mesmo aumentando impostos.
Para se ter uma ideia o orçamento do SUS antes da Pandemia era em torno de 122 bilhões de reais tendo sido aumentado para 160 bilhões em 2020. Percebendo o aumento que houve dos gastos médios por beneficiário entre 2010 e 2019 o usuário entende melhor a razão dos aumentos praticados pelas operadoras, não se refere a um possível lucro abusivo como alguns setores sugerem sem olhar os números do setor, mas de aumento real dos gastos assistenciais. Se o setor fosse assim tão lucrativo não teria ocorrido a liquidação extrajudicial de 22 operadoras de saúde em todo o Brasil de 2010 para cá e uma redução global do número de operadoras que atuavam no mercado antes da Lei 9656/98 caindo de 2.000 para 1.000 aproximadamente (leia a matéria abaixo sobre este tema publicado na Revista Apólice).
A Lei 9656/98 incorporou regras de cobertura que antes não havia no mercado e através das normas emitidas pela ANS foi aperfeiçoando estas regras ao longo dos anos. Eu destacaria por exemplo o limite de diárias de internação hospitalar e de UTI pois antes da Lei haviam diversas operadoras que comercializavam planos com limites muito baixo de diárias de internação (alguns de 30 dias), o que colocava o beneficiário em uma situação bastante complicada, caso ele precisasse ficar acima deste período teria duas alternativas na época: deixar um cheque depósito no hospital (o que era bastante comum ser exigido) ou se transferir para uma unidade hospitalar do SUS. Isto acabou com a Lei. Também os principais tipos de transplantes foram incluídos no ROL mínimo de cobertura, entre eles o de rim, córnea e medula, os demais tipos de transplantes podem ser cobertos pela operadora por liberalidade.
Periodicamente a ANS divulga uma atualização do Rol Mínimo de procedimentos cobertos segundo critérios técnicos e financeiros. Procedimentos experimentais normalmente não são incorporados pelos riscos médicos, falta de comprovação de resultados e dos custos extremamente elevados o que poderia levar uma operadora a fechar as portas e deixar uma grande quantidade de pessoas, que não possuem aquela demanda, sem seu plano de saúde. É um trabalho bastante difícil o da ANS, mas estes aumentos estão sendo incluídos gradativamente na medida que a sociedade demanda. Um exemplo foi a RN 469/21 que altera o Rol mínimo estabelecendo a cobertura obrigatória de NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Todos os planos que tenham em sua cobertura o atendimento AMBULATORIAL estão obrigados a partir da Julho de 2021 a proporcionar aos seus beneficiários estes novos limites.
Fonte: ANS, portal da transparência do Governo Federal.
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